DB Spektar

Autor: Doloris Boutwell

Ako ste roditelj djeteta kojem je dijagnosticiran poremećaj iz spektra autizma, možda ste čuli za ABA terapiju, ali niste sigurni o čemu se radi. Ovoga puta ćemo pokušati odgovoriti na ključna pitanja u vezi sa ovom disciplinom:

• Šta je ABA terapija ili Primijenjena analiza ponašanja
• Za koga je ABA terapija
• Zašto se ovaj pristup smatra kontroverznim
• Ko su bihevioralni analitičari ponašanja i kako ih pronaći?

Šta je ABA terapija ili Primijenjena analiza ponašanja

Primijenjena Analiza ponašanja (u daljem tekstu ABA) je pristup koji se primjenjuje kod raznih stanja i poremećaja, na primjer, kod PTSP-a, oboljenja mozga ili nakon moždanog udara, kod problema zloupotrebe opojnih sredstava, kod kuće, u školama ili čak poslovnom menadžmentu. Međutim, u zapadnim zemljama je postala primarni resurs za pružanje pomoći osobama sa autizmom i ADHD. U ovoj interpersonalnoj terapiji dijete radi sa bihevioralnim tehničarom jedan na jedan. Rad tehničara i napredak djeteta je praćen od strane certificiranog analitičara (o klasifikaciji profesija i ulogama u terapeutskom procesu govorimo više u nastavku). Cilj primijenjene analize ponašanja je poboljšati socijalne vještine korištenjem intervencija koje se temelje na principima teorije učenja.

ABA terapija pomaže djeci iz autističnog spektra na sljedeći način:

• Doprinosi povećanju socijalizacije (društvenih vještina) kroz obavljanje pažljivo kreiranih zadataka, komunikaciju i učenje novih vještina
• Uči samokontrolu i samoregulaciju
• Prilagođava i simulira djetetovo okruženje kako bi primijenili naučeno u specifičnim situacijama
• Uči kako efikasno prenijeti naučena ponašanja u nova okruženja i situacije
• Smanjuje i eliminira negativna ponašanja poput agresije i samoozljeđivanja

Dakle, ABA terapija, ima širok dijapazon djelovanja, i česta je zabluda da pomaže samo autističnoj djeci. Značajan broj suvremenih istraživačkih radova svjedoče o dokazima i uspjehu ABA terapije u raznim uzrastima i životnim segmentima.  

Za koga je ABA terapija?

Već smo prethodno naglasili da se Primijenjena analiza ponašanja ne prakticira samo kod autizma ili samo kod male djece. Zapadni stručnjaci smatraju da je ABA najbolja praksa utemeljena na dokazima jer je zadovoljila znanstvene testove svoje korisnosti, kvalitete i učinkovitosti. Četrdeset godina opsežnog istraživanja dalo je rezultate koji pokazuju da je ABA terapija učinkovita i uspješna praksa za smanjenje problematičnog ponašanja i povećanja željenih vještina u različitim slučajevima, starosnoj dobi, ili okruženju. Ali, fokusirajmo se za trenutak na autizam. Osobito ako se započne rano, ABA terapija može koristiti pojedincima ciljajući na modifikaciju izazovnih ponašanja, vještina pažnje, vještina igre, komunikacijskih, motoričkih, društvenih i drugih sposobnosti. Pojedinci s drugim razvojnim izazovima kao što su ADHD ili intelektualne teškoće također mogu imati koristi od ABA terapije. Iako je dokazano da rana intervencija dovodi do značajnijih ishoda liječenja, ne postoji određena dob u kojoj ABA prestaje biti korisna.

Zašto se ABA terapija smatra kontroverznom?

Veliki je broj individualaca, aktivista i neurodivergentnih grupa u naprednim zemljama koji se u potpunosti protive korištenja ABA terapije. Oni ovu metodu poistovjećuju sa mučenjem i zločinom protiv ljudskih prava, i optužuju svakog stručnjaka i roditelja koji se odluči za prakticiranje iste u radu sa  djecom. Činjenica je da se ABA terapija smatra kontroverznom, i još uvijek izaziva negativne reakcije, pa ću vam pokušati pobliže objasniti zašto je to tako i zašto smatram da je vrijeme da se to negativno mišljenje promijeni. Krenimo otpočetka, od začetnika primijenjene analize ponašanja.

 Ivar Lovaas, Američki naučnik porijeklom iz Norveške, kreirao je i prakticirao intenzivne terapije sa autističnom i djecom sa drugim izazovima koja su često ispoljavala agresivno ponašanje prema sebi i drugima. Problem je u tome što je Lovaasov pristup u učenju djece takozvanom prihvatljivom ponašanju bio zasnovan na principu „discipliniranja“, odnosno fizičkog kažnjavanja. Zamislite dijete koje nema razvijene mehanizme da razumije instrukcije ili naredbe i ne učini ono što je od njega traženo. Instruktor bi ga za neposluh kaznio  elektrošokovima, uskraćivanje obroka, batinanje i vezivanje, i tako ko zna koliko puta, dok dijete iz straha ne nauči da posluša i uradi šta se od njega tražilo. Lovaas je itekako znao da je njegov pristup moralno vrlo upitan i da Institut za koji je radio sigurno neće odobriti maltretiranje subjekata zarad naučnih ciljeva. Međutim, Lovaas je sve sistemski planirao i pronašao način kako da uvjeri kolege, nadređene, i one od kojih je financiranje njegovog istraživanja ovisilo, da je to  „discipliniranje“  od tako velike koristi i da je za kratko vrijeme postiglo nezapamćene rezultate. A on pritom, svako kažnjavanje, svaki udar elektrošokom, svako batinanje, opravdava time da on ustvari voli tu djecu, i da to što ih kažnjava je samo dokaz koliko je njemu stalo da oni budu bolje, ili izliječeni. Lovaas je čak imao podršku roditelja djece sa kojom je radio, jer su roditelje zanimali samo pozitivni rezultati, ali ne i metode koje je on koristio. A Lovaas je te, naizgled pozitivne rezultate, svima dao.

Što se više informirate o Lovaasovom radu i njegovom „Youth Autism Program“ (YAP), i sami možete zaključiti zašto ABA ima lošu reputaciju. Ako se odlučite za ABA terapiju u radu sa svojim djetetom i neko vas prozove pozivajući se na Lovaasove tehnike rada, to samo znači da ta osoba nije u toku sa napretkom ove vrste terapije, ili je pobornik nehumanog tretiranja neurodivergentne populacije. Lovaasova metoda još uvijek postoji, ali se ABA u posljednjih nekoliko decenija značajno promijenila i distancirala od prvobitnih ideja; ne bazira se više na fizičkom kažnjavanju, već na nagrađivanju i pozitivnoj motivaciji. Kada je seansa terapije vođena od strane terapeuta ili analitičara, tada se radi o primijenjenoj analizi ponašanja. Kad stručnjak dozvoli da ga dijete vodi kroz terapiju, onda je riječ o naturalističkoj intervenciji u razvoju ponašanja koja svakako ima mnogo elemenata ABA i često se koristi u ranoj intervenciji kod djece.

Pa kako, pitate se, ABA terapija zapravo funkcionira? Pokušat ću vam dočarati kroz što koncizniji i razumljiviji primjer. Pretpostavimo da je cilj terapeuta unaprijediti komunikacijske vještine djeteta povećanjem učestalosti verbalnih zahtjeva.

• Korak 1 (Procjena/Assessment): Terapeut procjenjuje trenutne komunikacijske sposobnosti djeteta i identificira specifična ciljana ponašanja.
• Korak 2 (Početna linija/Baseline): Terapeut promatra i bilježi učestalost verbalnih zahtjeva djeteta u prirodnom okruženju bez intervencije.
• Korak 3 (Intervencija/Intervention): Terapeut uvodi sustavne intervencije kako bi povećao verbalne zahtjeve djeteta. To može uključivati pozitivno ojačavanje, odnosno povećavanje motivacije (npr. pohvala ili nagrade) za korištenje riječi u izražavanju zahtjeva.
• Korak 4 (Prikupljanje podataka/Data Collection): Terapeut redovito prikuplja podatke o verbalnim zahtjevima djeteta kako bi mjerio napredak.
• Korak 5 (Prilagodba/Adjustment): Na temelju podataka, terapeut prilagođava intervenciju prema potrebi kako bi dodatno potaknuo verbalnu komunikaciju.
• Korak 6 (Generalizacija/Generalization): Dijete se potiče da generalizira poboljšane komunikacijske vještine na različite situacije i s različitim ljudima.
• Korak 7 (Održavanje/Maintenance): Terapeut radi na tome da se poboljšano ponašanje održava tijekom vremena.

Rezultati se očituju u povećanoj učestalosti verbalnih zahtjeva djeteta, što dovodi do poboljšanih komunikacijskih vještina u različitim situacijama.

Ko su bihevioralni analitičari ponašanja i postoje li u balkanskim zemljama?

Dvije profesije su ključne u oblasti ABA terapije: Certificirani Bihevioralni Analitičar (BCBA) i Registrovani Bihevioralni Tehničar (RBT). Prema posljednjim informacijama u Americi, samo osobe koje imaju titulu magistra u primijenjenoj analizi ponašanja i srodnim oblastima, te su ostvarile određeni broj sati u praksi, mogu polagati ispit za BCBA. Tehničari su do nedavno mogle biti osobe sa srednjom školom koje su prošle trening i položile dodatni ispit za bihevioralnog tehničara. Međutim, sve je više zastupljena praksa da tehničari imaju minimum završen fakultet prije sticanja ovog zvanja.

Nažalost, krovna organizacija za kredencijale u primjenjenoj analizi ponašanja (BACB) je od 2023 godine limitirala dodjeljivanja licenci van granica SAD, Kanade, i Velike Britanije. Nakon intenzivne istrage, otkrili smo organizacije u asocijaciji sa BACB koje djeluju u Evropi i nude ekvivalentne programe za usavršavanje u oblasti. Na primjer, Internacionalna Asocijacija za Bihevioralnu Analizu (ABAI) i Internacionalna Organizacija za Bihevioralnu Analizu (IBAO) stacionirane u SAD djeluju diljem svijeta, pa tako i u evropskim zemljama. Ove organizacije nude alternativno usavršavanje sa jednako vrijednim diplomama, s tim da su profesije definirane kao Internacionalni Bihevioralni Analitičar (IBA) i Internacionalni bihevioralni tehničar (IBT).

A šta rade analitičari i tehničari? Klasificirat ćemo uloge, odgovornosti, ali i iznimno važne etičke standarde radi boljeg razumijevanja.

Uloga certificiranog analitičara ponašanja (BCBA):

BCBA su visoko obučeni stručnjaci u području primijenjene analize ponašanja koji rade na procjeni, dizajniranju i nadzoru programa intervencije za osobe s različitim poteškoćama u ponašanju.

Odgovornosti (BCBA):

• Provode procjene kako bi identificirali probleme u ponašanju i njihove moguće uzroke
• Dizajniraju i implementiraju programe intervencije u ponašanju
• Analiziraju podatke kako bi procijenili učinkovitost intervencija
• Nadziru i obučavaju druge stručnjake, poput tehničara ponašanja.
• Surađuju s obiteljima, odgojiteljima i drugim stručnjacima uključenima u skrb za pojedinca.

Uloga Tehničara ponašanja (RBT):

Bihevioralni tehničari rade pod nadzorom bihevioralnog analitičara. Implementiraju programe intervencije u ponašanju koje su dizajnirali BCBA i pružaju izravne terapeutske usluge pojedincima.

Odgovornosti (RBT)

• Implementiraju programe intervencije u ponašanju prema uputama BCBA
• Prikupljaju podatke o ponašanju pojedinca i njegovom napretku
• Pružaju terapeutske sesije jedan na jedan
• Surađuju s BCBA-om i drugim članovima tima kako bi osigurali dosljednu provedbu intervencija
• Pružaju podršku obiteljima u provedbi strategija kod kuće

 Etički standardi BCBA i RBT:

BCBA i RBT se pridržavaju profesionalnog etičkog kodeksa koji je postavljen od strane BACB, a koji uključuje principe kompetencije, integriteta i očuvanja dobrobiti njihovih klijenata.

Lični stav autora:

Činjenica je da ABA terapija ima lošu reputaciju, najviše zbog praksi iz prošlosti koje nikako nisu sukladne etičkim principima modernog vremena. Međutim, kao profesionalac i majka autističnog djeteta, smatram da je ABA kroz period od osamdeset godina doživjela pozitivnu metamorfozu I fokusirala se na ono što istinski može pomoći u nadogradnji pozitivnog ponašanja.  Jedna prepreka u moralnom pristupu i prakticiranju načela bihevioralne terapije je zloupotreba discipline od strane samokvalificirajućih stručnjaka. Iskreno se nadam da će se ovakve prakse iskorijeniti, te da će primjienjena analiza, potkovana empirijskim dokazima, početi adekvatno primjenjivati u što većem broju u balkanskim zemljama.

Kada govorimo o dostupnosti kadra, do sada sam uspjela pronaći jedva šačicu kvalificiranih analitičara, ali i more onih drugih, koji promoviraju ABA metodu kao lijek za autizam i magični trik za “istjerivanje đavla” iz djeteta koje voli da sjedi samo u ćošku. Karikiram sad, ali vjerujte da sam pročitala takvih opisa ove discipline (kao i djece u spektru) da mi se žučna kesica zavrnula od bijesa. Istinski kvalificirani stručnjaci se trenutno nalaze u Bosni I Hercegovini (područje Sarajeva i Tuzle), te nekoliko u Zagrebu. Jedna BCBA je svojevremeno radila i u Beogradu, ali ne mogu sa sigurnošću više ustanoviti da li još uvijek pruža usluge ove vrste.

Još bih dodala da je edukacija i praktično znanje iz primijenjene analize ponašanja podjednako važno za sve ostale profesije koje primarno i intenzivno stavljaju dječji razvoj u fokus. Recimo, Internacionalni Odbor za Kredencijale i Kontinuirano Educiranje (IBCCES) nudi programe koji dodatno obučavaju i certificiraju logopede, defektologe, učitelje, roditelje, zagovornike za ljudska prava, pa i cijele organizacije, u oblasti autizma i ABA terapije. Ovi kredencijali nisu visoko kotirani kao BCBA, ali su svakako svjetski priznati i pružaju usavršavanje kroz osnovno znanje iz oblasti.

Za kraj želim naglasiti još jednu bitnu činjenicu: ABA je vrlo učinkovita, ali nije nužno kompatibilna sa potrebama svake osobe. Najviše rezultata pokazuje u ranim uzrastima kroz programe rane intervencije, ali nema garancije da će ostvariti uspjeh ni u razvojnom ni u bihevioralnom kontekstu. Ipak, preporučujem svima da probaju te utvrde da li je ova disciplina najbolja za njihovo dijete. Nama je uistinu značajno pomogla, ali prije nego smo se upustili u terapiju, istražili smo sve prednosti i nedostatke. Stoga je možda najbolji savjet koji vam mogu dati je da i sami što više istražite, naučite, odmjerite, pa se odlučite “za” ili “protiv”. Ako ste tek na početku razvojnog puta sa svojim djetetom i planirate strategiju za prevazilaženje izazova, želim vam svu sreću i nudim podršku kroz dodatno savjetovanje i razgovore. Sretno!

Vaš DB Spektar

Izvori:

Anderson, C. (2020, May 14). FREE RBT TRAINING – Autism Partnership Foundation. Autism Partnership Foundation. https://autismpartnershipfoundation.org/free-rbt-training/

FALSIFIED CREDENTIALS AND/OR MISREPRESENTATION – Behavior Analyst Certification Board. (2023, October 19). Behavior Analyst Certification Board. https://www.bacb.com/falsified-credentials/

Home – Ibao. (n.d.). https://theibao.com/

Ivar Lovaas, 1927-2010 – The Autism History Project. (n.d.). https://blogs.uoregon.edu/autismhistoryproject/people/lovaas-ivar-1927-2010/

Larsson, E. V. (2011, January 1). O. Ivar Lovaas (1927–2010). PubMed Central (PMC). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3089401/

Leaf, J. B., Cihon, J. H., Leaf, R., McEachin, J., Liu, N., Russell, N., Unumb, L. S., Shapiro, S., & Khosrowshahi, D. (2021). Concerns about ABA-Based Intervention: An evaluation and recommendations. Journal of Autism and Developmental Disorders, 52(6), 2838–2853. https://doi.org/10.1007/s10803-021-05137-y

Silberman, S. (2015) Neurotribes: The Legacy of Autism and the Future of Neurodiversity. Avery, New York.
https://doi.org/10.1353/anq.2015.0057

WebMD Editorial Contributors. (2021, April 9). What is applied behavior analysis? WebMD. https://www.webmd.com/mental-health/what-is-applied-behavior-analysis

Welcome – Association for Behavior Analysis International. (n.d.). https://www.abainternational.org/welcome.aspx

Pročitajte i: Tantrumi vs Bijes vs Meltdown